Form Pengisian Registerasi Mahasiswa

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA

Nomor Pendaftaran         : _________________________ 1 Pendaftaran Mahasiswa baru

Tanggal Pendafataran       : _________________________ 1 Pendaftaran Ulang

Tahun Pelajaran               : ___________________

       A.    Mahasiswa

Nama Lengkap    : ___________________

Nama Panggilan   : ___________________

TTL                     :___________________

No HP                 : ___________________

Alamat                 : ___________________

        B.     Orang Tua/ Wali  :

Nama Lengkap    : ___________________

Nama Panggilan   : ___________________

TTL                     :___________________

No HP                 : ___________________

Alamat                 : ___________________

Banjarbaru,_________________

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

________________________________________                            

Nama & Tanda tangan orang tua/ wali